Ansøgningsskema til den 3-årige
NordAtlantiske Integrative Psykoterapeutuddannelse

Start 3. april 2008
+
Også ansøgningsskema til
Gruppe 2 med en senere opstart.

Fornavn: Efternavn:
Adresse:  
Postnr.: By:
Tlf.: E-mail:
Alder: Stilling:
Ansøger hermed om at blive optaget på den 3-årige NordAtlantiske integrative psykoterapeutuddannelse
på Dansk Institut for Psykoterapi.
Erhvervsuddannelse: Erhvervserfaring:
Evt. supplerende uddannelse og kurser – herunder deltagelse i personlig / faglig udvikling, individuel terapi eller i gruppe:

Motivation og hensigt med deltagelse i psykoterapeut-uddannelsen, herunder nogle relevante overskrifter om dit levnedsforløb – skriv ½ - 1 tekstside som vedlægges som bilag til ansøgningen:

Hvis du modtager nogen form for lægelig behandling eller du tager receptpligtig medicin? I givet fald hvilken medicin og hvilken behandling modtager du?

Faktureres til privat:
Faktureres til virksomhed:
Adresse på virksomhed eller organisation (udfyldes kun ved deltagerbetalt kursus):
Firmanavn:
Adresse:
Postnr/by:

Optagelse på psykoterapeutuddannelsen forudsætter en optagelsessamtale med Lone og Christian Valentin Steffensen
Samtalen kan evt.foregå over telefonen.

Vedlæg et vellignende foto til ansøgningen.

Hvis du vil sende ansøgningen med almindelig post er adressen:
Dansk Institut for Psykoterapi, Enkesædet - Skaverupvej 16, 4572 Nr. Asmindrup

Enkesædet - Skaverupvej 16 - 4572 Nr. Asmindrup | Tordenskjolds Gaard - Strandgade 6 - 1401 København K
Tlf.: 59 18 62 90 | E-mail : mail@dipsu.dk | Psykoterapeuterne er Medlemmer af Psykoterapeut Foreningen - MPF